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萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司關(guān)于2016年9月20日安全事故調查結果的公告
2016年9月20日17時(shí)22分，萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司煙臺工業(yè)園在大修停車(chē)處理過(guò)程中，MDI（二苯基甲烷二異氰酸酯）裝置光化工序一臺12.1立方米粗MDI（以下簡(jiǎn)稱(chēng)粗M）緩沖罐發(fā)生爆炸，造成4人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失573.62萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國家安監總局迅速派員趕赴現場(chǎng)，指導事故救援，督導事故調查，研究防范措施。姜異康書(shū)記、郭樹(shù)清省長(cháng)、孫立成副省長(cháng)、張務(wù)鋒副省長(cháng)先后作出批示，要求全力搶救受傷人員，認真做好善后工作；徹查事故原因，深刻吸取教訓，全面強化安全生產(chǎn)工作。省安監局立即安排分管領(lǐng)導和有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)，指導事故現場(chǎng)應急處置、救援和調查工作。煙臺市委、市政府及開(kāi)發(fā)區工委、管委立即啟動(dòng)事故應急處置預案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。
依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》等法規和文件規定，煙臺市政府成立了由市安監局、監察局、公安局、總工會(huì )、質(zhì)監局、開(kāi)發(fā)區管委等部門(mén)、單位參加的萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司煙臺工業(yè)園 “9.20”較大爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），同時(shí)邀請市檢察院派員參加，并聘請了6名省市化工行業(yè)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組按照 “科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)檢測、科學(xué)實(shí)驗和綜合分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議，針對事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司基本情況
萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司前身為煙臺合成革總廠(chǎng)MDI分廠(chǎng)，1998年12月20日改制成立，2001年上市，注冊資本21.62億元，其中，萬(wàn)華實(shí)業(yè)集團有限公司控股50.5%，其他社會(huì )公眾股份占49.5%。注冊地址山東省煙臺市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區天山路17號，法人代表、董事長(cháng)丁建生，總裁廖增太。公司主要從事異氰酸酯、多元醇等聚氨酯全系列產(chǎn)品、水性涂料等功能性材料、特種化學(xué)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷(xiāo)售。2005年首次取得安全生產(chǎn)許可證，2015年9月延期換證，安全生產(chǎn)許可證編號(魯)WH安許證字〔2015〕060089號,有效期至2018年9月29日。
（二）萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司煙臺工業(yè)園基本情況
萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司煙臺工業(yè)園(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“煙臺工業(yè)園”)位于煙臺經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區，規劃總占地面積10.6平方公里，規劃投資700億元。一期開(kāi)發(fā)5.3平方公里，總投資300億元，主要包括萬(wàn)華老廠(chǎng)搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項目、環(huán)氧丙烷及丙烯酸酯一體化項目。
萬(wàn)華老廠(chǎng)搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項目于2009年取得國家發(fā)展和改革委員會(huì )項目核準批復《關(guān)于煙臺萬(wàn)華聚氨酯股份有限公司老廠(chǎng)搬遷異氰酸酯一體化項目核準的批復》（發(fā)改產(chǎn)業(yè)〔2009〕3057號）。2009年1月取得山東省環(huán)境保護局《老廠(chǎng)搬遷一體化項目環(huán)境影響報告書(shū)的批復》（魯環(huán)審〔2009〕174號）。2012年2月取得山東省安監局《危險化學(xué)品建設項目安全許可意見(jiàn)書(shū)》（魯安監危化項目審字〔2012〕15號），分別于2013年1月、2014年2月取得山東省安監局對各裝置的安全設施設計《危險化學(xué)品建設項目安全許可意見(jiàn)書(shū)》（魯安監危化項目審字〔2013〕10號、魯安監危化項目審字〔2014〕28號），并于2014年7月18日取得山東省安監局試生產(chǎn)備案意見(jiàn)（魯危化備字〔2014〕32號），試生產(chǎn)日期截止到2015年7月29日。2015年7月25日至26日，依據新《安全生產(chǎn)法》的規定，萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司組織了老廠(chǎng)搬遷異氰酸酯一體化項目安全設施竣工驗收。
（三）事故裝置及設備情況
1．事故裝置情況
發(fā)生事故的裝置屬于萬(wàn)華老廠(chǎng)搬遷異氰酸酯（以下簡(jiǎn)稱(chēng)MDI）一體化項目MDI裝置中光化工序的光氣化反應裝置。MDI生產(chǎn)裝置位于萬(wàn)化煙臺工業(yè)園的東北部，主要工序包括縮合、光化及分離工序。其中，光化工序生產(chǎn)工藝包括光氣合成、光氣化反應、尾氣分解、氯苯精制和粗MDI提純等單元。
光氣化反應生產(chǎn)工藝為光氣與二氨基二苯基甲烷（俗稱(chēng)多胺，以下簡(jiǎn)稱(chēng)DAM）在溶劑氯苯中反應，生成粗M反應液和氯化氫。粗M反應液經(jīng)脫光氣塔、濃縮塔、氯苯脫除塔、氮氣汽提塔等精制處理后得到粗M，粗M經(jīng)緩沖罐送分離工序。本次事故發(fā)生在粗M提純單元的粗M緩沖罐，罐內物料為精制處理后的粗M。
2．發(fā)生事故的粗M緩沖罐基本情況
粗M緩沖罐為臥式儲罐，尺寸φ2000×3200/4288，容積12.1m3，材質(zhì)為S30408不銹鋼，封頭和筒體公稱(chēng)厚度均為10mm，罐壁采用0.8 MPa蒸汽伴熱管伴熱，設計溫度230℃，工作溫度200℃，設計壓力-0.1/0.2MPa，工作壓力-0.063 MPa。該罐由華陸工程科技有限責任公司設計，煙臺萬(wàn)華木村化工機械有限公司制造，中石化南京工程有限公司安裝，陜西誠信建設監理有限責任公司監理。
3．涉事閥門(mén)的基本情況
DAM進(jìn)料手動(dòng)球閥為夾套球閥，系德國派潤特殊閥門(mén)有限公司設計，2012年派潤特殊閥門(mén)有限公司德國Nidderau工廠(chǎng)制造，公稱(chēng)直徑DN100，壓力等級5MPa。該閥門(mén)于2014年7月投入使用，僅在MDI裝置光化工序開(kāi)、停車(chē)過(guò)程中操作，使用頻度較低。
經(jīng)查，目前我國尚無(wú)夾套球閥國家標準，德國派潤特殊閥門(mén)有限公司依據美國標準API Spec 6D進(jìn)行設計、制造，美標API Spec 6D對閥門(mén)定位裝置沒(méi)有具體形式要求。閥門(mén)到貨后，萬(wàn)華化學(xué)集團有限公司按制度規定對閥門(mén)數量、材質(zhì)、外觀(guān)、尺寸、規格等進(jìn)行檢驗，調查未發(fā)現閥門(mén)采購、檢驗、安裝、驗收環(huán)節存在問(wèn)題。
事故后，該閥門(mén)設計制造廠(chǎng)家德國派潤特殊閥門(mén)有限公司確認該閥門(mén)限位板、閥桿等設計及配置是不正確的，承諾將在以后同樣應用工況中不會(huì )采用定位片設計（限位板），并決定將現有裝置上錯誤的手柄配置更改為自身帶限位功能的延長(cháng)閥桿及直柄。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
1.根據大修停車(chē)計劃，2016年9月19日20時(shí)光化工序開(kāi)始降負荷，光氣和DAM流量從開(kāi)始的38t/h同步逐漸降低，19日23時(shí)56分光氣合成停止，光化工序不再進(jìn)入光氣。0時(shí)42分DCS操作人員張振輝電話(huà)通知縮合工序DCS操作人員劉文瑤停止DAM供料，隨后關(guān)閉了DAM管線(xiàn)流量調節閥（沒(méi)有按操作規程規定關(guān)閉DAM管線(xiàn)上的遠程開(kāi)關(guān)閥）。縮合工序劉文瑤接到通知后，將DAM輸送泵電機降頻至12%，轉換至自循環(huán)模式。張振輝于0時(shí)46分38秒對講機通知現場(chǎng)操作工安志翔關(guān)閉DAM管線(xiàn)手動(dòng)切斷閥，并于0時(shí)46分41秒通過(guò)對講機進(jìn)行了確認。
2．9月20日0時(shí)47分，DCS操作人員張振輝對講機通知現場(chǎng)操作工安志翔開(kāi)始洗滌 2#動(dòng)態(tài)DAM管線(xiàn)，安志翔根據操作規程打開(kāi)氯苯洗滌管線(xiàn)上的相關(guān)手動(dòng)閥門(mén),張振輝打開(kāi)DAM管線(xiàn)流量調節閥開(kāi)始進(jìn)行洗滌。1時(shí)28分，張振輝對講機通知現場(chǎng)操作工安志翔關(guān)閉氯苯洗滌管線(xiàn)上的相關(guān)手動(dòng)閥門(mén)，并通過(guò)對講機與現場(chǎng)人員進(jìn)行確認；同時(shí)，通過(guò)DCS系統關(guān)閉了DAM管線(xiàn)流量調節閥，2#動(dòng)態(tài)DAM管線(xiàn)洗滌結束。
3．3時(shí)左右，張振輝通知現場(chǎng)操作工王希桐啟動(dòng)氯苯泵，開(kāi)始系統趕光氣，至7時(shí)左右，趕光氣完畢。
4．12時(shí)20分，DCS操作人員李娟發(fā)現粗M緩沖罐輸送泵出口流量低，隨即通知現場(chǎng)操作工邵明啟動(dòng)備用粗M輸送泵運轉，但出口流量仍不足；當班班長(cháng)張士闊等現場(chǎng)人員分析認為可能是過(guò)濾器堵塞，并安排對過(guò)濾器進(jìn)行清理。12時(shí)37分，DCS操作人員李娟啟動(dòng)粗M緩沖罐前道工序的氯苯脫除塔自循環(huán)，系統不再向粗M緩沖罐送液；現場(chǎng)操作人員邵明停止粗M緩沖罐輸送泵運轉，邵明、范開(kāi)力等人開(kāi)始清理過(guò)濾器。清理過(guò)程中發(fā)現堵塞物與以往不同，于13時(shí)20分取粗M緩沖罐堵塞物送裝置工藝優(yōu)化中心檢測，至事故發(fā)生時(shí)尚未出具檢測報告。14時(shí)，乙班人員高新春、孫棟、柳春鵬也參與過(guò)濾器清理。
5．17時(shí)左右，清理粗M緩沖罐入口管線(xiàn)過(guò)程中發(fā)現有氣體冒出，現場(chǎng)人員懷疑可能是化學(xué)反應產(chǎn)生的氣體，遂將粗M緩沖罐側面排液閥打開(kāi)，并停止了伴熱蒸汽，但排液閥中沒(méi)有液體放出。針對這種情況，工序主管張曉玉等組織現場(chǎng)人員全部集中到裝置西側道路上商討處置方案。17時(shí)20 分左右，粗M緩沖罐有氣體泄出的聲音，光化工序主管張曉玉等部分人員立即返回現場(chǎng)查看情況；17時(shí)22分粗M緩沖罐發(fā)生爆炸，事故發(fā)生。
（二）應急處置情況
事故發(fā)生后，萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司裝置人員立即展開(kāi)現場(chǎng)應急處置，并向工業(yè)園區醫療中心、調度中心、消防隊、安保等報警。工業(yè)園調度中心立即按規定啟動(dòng)應急預案，公司副總裁劉博學(xué)、陳毅峰、煙臺工業(yè)園生產(chǎn)總監白海濤以及專(zhuān)職消防隊等各相關(guān)應急人員相繼趕到現場(chǎng)，全力展開(kāi)救援。對現場(chǎng)進(jìn)行多次認真排查，確認現場(chǎng)受傷人員為8人，全部送往醫院，其中4人經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡。環(huán)境監測組對裝置周邊進(jìn)行持續監測，事故未對周邊環(huán)境產(chǎn)生污染。18時(shí)左右，陳毅峰副總裁向煙臺市安監局進(jìn)行了電話(huà)報告。
接到事故報告后，煙臺市長(cháng)張永霞同志、常務(wù)副市長(cháng)于愛(ài)軍同志，煙臺市委常委、開(kāi)發(fā)區工委書(shū)記、管委主任王曰義同志等領(lǐng)導以及市、區兩級安監、公安、衛生、環(huán)保等各相關(guān)部門(mén)負責人等均立即趕到事故現場(chǎng)，協(xié)調指揮應急處置、現場(chǎng)監測、人員救治和善后處理工作。
（三）傷員救治和善后處理工作情況
到9月30日，4名死者的善后處理工作已全部結束。4名受傷人員得到全力救治，仍在接受治療、逐步康復。
三、事故人員傷亡和經(jīng)濟損失及對周邊影響
（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成4人死亡，4人受傷；直接經(jīng)濟損失573.62萬(wàn)元。
（二）事故對周邊的破壞情況
從事故現場(chǎng)看，無(wú)危險化學(xué)品液體和氣體泄漏，未發(fā)生火災，企業(yè)環(huán)境監測組和市區兩級環(huán)保部門(mén)對事故周邊區域進(jìn)行了環(huán)境檢測，未檢出污染物，事故未造成次生災害。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）事故直接原因
DAM管線(xiàn)進(jìn)料手動(dòng)球閥限位板損壞導致閥門(mén)未關(guān)嚴，且儀表操作人員沒(méi)有按操作規程將DAM管線(xiàn)遠程開(kāi)關(guān)閥關(guān)閉，造成DAM誤入反應系統，與系統中粗M反應生成縮聚脲和縮二脲。縮聚脲和縮二脲進(jìn)入粗M緩沖罐，在高溫（200℃）下催化粗M自聚反應，生成碳化二亞胺（CDI）和二氧化碳（CO2）。粗M自聚產(chǎn)生的高粘度聚合物以及脲類(lèi)物質(zhì)將粗M緩沖罐出料口、進(jìn)料口、兩根壓力平衡管堵塞。隨著(zhù)聚合反應的持續發(fā)生，粗M緩沖罐內CO2量不斷增多，壓力逐漸升高，最終超壓爆炸。
其中，DAM管線(xiàn)進(jìn)料手動(dòng)球閥存在設計及配置缺陷、限位板損壞，致使DAM誤入系統，是導致事故發(fā)生的主要原因。該閥門(mén)為德國派潤（PERRIN）特殊閥門(mén)有限公司生產(chǎn)，從投入使用至今開(kāi)關(guān)次數不超過(guò)10次。當時(shí)盡管現場(chǎng)操作人員已按指令關(guān)閉閥門(mén)，但實(shí)際上該閥門(mén)球體未處于完全關(guān)閉狀態(tài)；事故后現場(chǎng)勘察發(fā)現該閥門(mén)的限位板已損壞，調查確認該閥門(mén)限位板、閥桿的設計及配置是不正確的，是造成限位板損壞的主要原因，日常使用和維護保養沒(méi)有明顯失誤。
（二）事故間接原因
1.工藝管理不到位。
操作規程中規定停車(chē)時(shí)應關(guān)閉遠程切斷閥，但實(shí)際操作中將遠程切斷閥作為緊急切斷閥使用，停車(chē)操作時(shí)僅關(guān)閉流量調節閥和現場(chǎng)手動(dòng)切斷閥；當班班長(cháng)、工序主管、工藝工程師、裝置經(jīng)理等各級管理人員均未糾正儀表操作工未按操作規程關(guān)閉遠程切斷閥的行為。
2.生產(chǎn)異常情況處置不得當。
操作人員及生產(chǎn)管理人員均未能及時(shí)發(fā)現系統溫度、液位、流量等參數異常；在對粗M緩沖罐異常情況處置過(guò)程中，現場(chǎng)人員發(fā)現本次異常與以往不同，未意識到可能存在的風(fēng)險，未及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告，未停止作業(yè)、撤離人員。
3.不了解脲類(lèi)物質(zhì)對MDI縮聚的催化機理。
本次事故之前，事故單位未對脲類(lèi)物質(zhì)對MDI縮聚的催化機理進(jìn)行過(guò)科學(xué)研究，各級人員均不知道相關(guān)反應機理，無(wú)法預見(jiàn)DAM誤入系統導致脲類(lèi)催化MDI自聚反應引發(fā)的嚴重后果。
企業(yè)相關(guān)人員無(wú)法預見(jiàn)脲類(lèi)催化MDI自聚反應可能引發(fā)的嚴重后果，是造成事故的另一主要原因。事故罐中的粗M不燃不爆無(wú)毒，能發(fā)生少量自聚，自聚是非常輕微的。本次事故之前，關(guān)于脲類(lèi)物質(zhì)對MDI縮聚的催化機理，國內外資料文獻均未見(jiàn)有關(guān)報道，國內外也無(wú)類(lèi)似事故。本次事故后，事故調查組委托國家聚氨酯技術(shù)研究中心對粗M自聚反應機理進(jìn)行了深入反復的科學(xué)實(shí)驗，實(shí)驗證明DAM與MDI反應生成縮聚脲類(lèi)物質(zhì)，脲類(lèi)物質(zhì)和MDI反應生成縮二脲類(lèi)物質(zhì)，脲基對MDI縮聚具有催化作用，溫度越高催化作用越明顯。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定：萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司“9.20”爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
五、責任認定及處理建議
（一）免予責任追究的人員
1.張曉玉，萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司煙臺工業(yè)園光化工序主管，組織員工進(jìn)行異常情況處置過(guò)程中，未能預見(jiàn)事故風(fēng)險，采取措施不當，對事故發(fā)生并造成嚴重后果負有直接領(lǐng)導責任，鑒于其在事故中死亡，免予責任追究。
（二）建議給予相應責任追究的人員
2.張振輝，光化工序丁班儀表操作工，進(jìn)行DAM停止供料操作時(shí)，未按規定關(guān)閉DAM進(jìn)料管線(xiàn)上的遠程切斷閥；未及時(shí)發(fā)現并報告反應器溫度、氯苯流量等參數異常，對事故發(fā)生負有直接責任，建議企業(yè)解除其勞動(dòng)合同，予以開(kāi)除。
3.劉國良，光化工序丁班班長(cháng)，未及時(shí)發(fā)現并糾正儀表操作工違規操作行為，未及時(shí)發(fā)現并分析系統參數異常等情況，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議企業(yè)給予其留廠(chǎng)察看處分。
4.趙渝洋，光化工序工藝工程師，協(xié)助工序主管管理工藝操作，在班期間未及時(shí)糾正儀表操作工違規操作行為，也未及時(shí)發(fā)現系統中參數異常的情況；對系統趕光氣過(guò)程中，尾氣分解系統溫度沒(méi)有明顯上升、懷疑系統光氣不多的情況，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行深入分析，對工序工藝管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議企業(yè)給予其降級處分。
5.張士闊，光化工序甲班班長(cháng)，在組織過(guò)濾器堵塞情況處置過(guò)程中，未及時(shí)報告異常情況與以往不同的現象，未能預見(jiàn)到異常情況可能存在的風(fēng)險，組織處置措施不當。建議企業(yè)給予其記過(guò)處分。
6.高新春，光化工序乙班班長(cháng)，20日14時(shí)30分左右上班，在參與過(guò)濾器堵塞情況處置過(guò)程中，未及時(shí)報告異常情況與以往不同的現象，未能預見(jiàn)到異常情況可能存在的風(fēng)險，組織處置措施不當。建議企業(yè)給予其記過(guò)處分。
7.曹鵬尚，中共黨員，MDI裝置經(jīng)理，負責MDI裝置全面工作，事發(fā)當天工業(yè)園的帶班領(lǐng)導，對本裝置儀表操作工違規進(jìn)行停止供料操作的問(wèn)題失察；本次事故中，作為帶班領(lǐng)導，未及時(shí)發(fā)現系統出現的異常情況并組織人員深入分析異常原因，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議給予其黨內嚴重警告、撤職處分。
8.白海濤，中共黨員，煙臺工業(yè)園生產(chǎn)總監兼生產(chǎn)管理部經(jīng)理，協(xié)助生產(chǎn)副指揮統籌管理工業(yè)園生產(chǎn)運營(yíng)工作，對工藝紀律不落實(shí)、生產(chǎn)系統異常處置不得當等行為負有主要領(lǐng)導責任。建議企業(yè)給予其降級處分。
9.陳毅峰，中共黨員，萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司副總裁兼煙臺工業(yè)園指揮部副指揮，分管萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司及煙臺工業(yè)園安全生產(chǎn)工作，分管公司生產(chǎn)運營(yíng)管理中心和HSE部，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議企業(yè)給予其記過(guò)處分。
10.劉博學(xué)，中共黨員，萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司副總裁兼煙臺工業(yè)園指揮部指揮，主持煙臺工業(yè)園全面工作，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議企業(yè)給予其警告處分。
（三）行政處罰建議：
1.按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定，建議由煙臺市安監局對萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司總裁廖增太處上一年收入40%的罰款。
2.依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定，建議由煙臺市安全生產(chǎn)監督管理局對萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司處以80萬(wàn)元罰款。
3. 德國派潤特殊閥門(mén)有限公司設計制造的DAM進(jìn)料手動(dòng)球閥設計及配置是不正確的，是事故發(fā)生的主要原因之一，建議由萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司通過(guò)司法途徑追訴民事賠償。
六、事故防范措施建議
（一）責令停產(chǎn)整頓，全面排查整治隱患。
事故發(fā)生后，已經(jīng)暫扣萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司安全生產(chǎn)許可證，責令企業(yè)MDI生產(chǎn)系統全線(xiàn)停產(chǎn)整頓，全面深入開(kāi)展安全隱患排查整治工作，每道工序、逐臺設備進(jìn)行排查，確保排查率100%，隱患整改率100%。排查整治后，經(jīng)有關(guān)監管部門(mén)驗收合格方可恢復生產(chǎn)。
（二）嚴格工藝紀律管理。
進(jìn)一步細化各工藝操作規程，要細化停車(chē)（退料）操作上下游工序的相互銜接，明確操作步驟、時(shí)間、流量、液位、溫度、壓力等工藝控制指標并嚴格落實(shí)確認制度；編制開(kāi)停車(chē)方案、標準操作程序（SOP）時(shí)，應進(jìn)一步細化操作步驟，嚴禁違反或簡(jiǎn)化操作。操作人員應嚴格執行操作規程，對重要和風(fēng)險高的操作要實(shí)行確認制；加強工藝紀律檢查，及時(shí)發(fā)現并嚴肅處理違反操作規程的行為。
（三）加強異常情況和開(kāi)停車(chē)作業(yè)管理。
進(jìn)一步修訂生產(chǎn)異常應急處置操作法，慎重對待生產(chǎn)過(guò)程中的異常情況，當工藝參數出現偏離時(shí)必須及時(shí)分析原因并采取措施，保證工藝參數不超出安全限值；設備、設施等發(fā)生異常情況應及時(shí)采取有效措施，并及時(shí)按程序報告有關(guān)管理人員，協(xié)調有關(guān)崗位及時(shí)處理。同時(shí)，要嚴格開(kāi)停車(chē)作業(yè)管理，要嚴格按照相關(guān)要求開(kāi)展開(kāi)停車(chē)危險與可操作性分析，強化風(fēng)險排查和管控，及時(shí)消除各類(lèi)隱患。根據風(fēng)險分析的結果，明確相應的預防和控制措施，制訂詳細開(kāi)停車(chē)（退料）方案，開(kāi)停車(chē)方案應經(jīng)萬(wàn)華工業(yè)園分管工藝、技術(shù)部門(mén)和領(lǐng)導審批。制定開(kāi)停車(chē)異常情況處置報告制度，進(jìn)一步加強對異常情況辨識、報告、分析、研判、處置管理。對特殊異常情況，特別是以往未發(fā)生過(guò)的異常情況在進(jìn)行認真分析研判的同時(shí)，必須及時(shí)逐級上報直至公司分管領(lǐng)導。
（四）加強閥門(mén)等安全部件的全程管理，提高生產(chǎn)工藝、設備本質(zhì)安全水平。
從選擇供應商、采購、驗收入庫、安裝、使用、日常維護保養等全過(guò)程，加強閥門(mén)等部件的安全管理，確保完好有效；使用中，對于一條管線(xiàn)的多個(gè)閥門(mén)要明確開(kāi)關(guān)順序，建立實(shí)行重要閥門(mén)開(kāi)關(guān)確認制度，確保規范操作。進(jìn)一步提高生產(chǎn)工藝自動(dòng)化控制水平，減少生產(chǎn)過(guò)程中的人為操作，特別是提高停車(chē)（退料）過(guò)程聯(lián)鎖控制水平，減少人為操作失誤；建議在氯苯清洗管線(xiàn)設置獨立流量計。
（五）進(jìn)一步加強MDI生產(chǎn)的反應機理研究。
萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司要進(jìn)一步組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員加強對生產(chǎn)過(guò)程中各反應機理的研究，尤其是針對MDI自身縮聚反應的特性，研究造成MDI自身縮聚反應的各種反應條件，以及對縮聚反應可能具有催化作用的物質(zhì)和物質(zhì)產(chǎn)生來(lái)源，將有關(guān)研究結果納入生產(chǎn)技術(shù)文件中，進(jìn)一步優(yōu)化工藝參數和操作規程，采取可靠措施確保工藝安全。
（六）舉一反三，全面加強危險化學(xué)品行業(yè)安全生產(chǎn)工作。
市區兩級政府（管委）及相關(guān)部門(mén)要切實(shí)吸取教訓，舉一反三，在全市范圍內，采取切實(shí)有效措施加強安全生產(chǎn)工作，尤其是強化化工企業(yè)開(kāi)停車(chē)管理。同時(shí)，按要求加快推進(jìn)風(fēng)險管理體系和隱患排查體系“兩個(gè)體系”建設，督導企業(yè)全面深入開(kāi)展風(fēng)險管控和隱患排查工作，切實(shí)提高風(fēng)險防范能力，減少或杜絕事故發(fā)生。
煙臺市政府萬(wàn)華化學(xué)集團股份有限公司
煙臺工業(yè)園“9.20”較大爆炸事故調查組
